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Harnwegsinfekte

Urinary Tract Infection

Bei Harnwegsinfekten handelt es sich im Allgemeinen um bakterielle Infektionen beliebiger der die Harnwege bildenden Organe (Urethra, Blase oder Niere). Die Diagnose einer bakteriellen Infektion kann durch den Nachweis uropathogener Organismen in Monokultur mit konkomitierender Leukozyturie bestätigt werden. Eine Infektion kann auch bei Abwesenheit einer signifikanten Bakteriurie (≥ 105/mL) vorliegen .

Harnwegsinfekte werden nach ihrer Lokalisierung (untere bzw. obere Harnwege), ihrer klinischen Manifestation (asymptomatische Bakteriurie vs. symptomatische Infektion) und der mit ihnen einhergehenden Komplikationen klassifiziert. Als Risikofaktoren für komplizierte Harnwegsinfekte kommen insbesondere funktionelle oder strukturelle Anomalien der Harnwege in Betracht.

Herausforderungen

  • Harnwegsinfekte stellen nach den Infektionen des Atmungstrakts die zweithäufigste Infektionsart dar (1). Alleine in den USA sind mehr als 8 Millionen Arztbesuche auf Harnwegsinfekte zurückzuführen (2). Im Jahr 2000 belasteten Diagnose und Behandlung von Harnwegsinfekten das Gesundheitssystem der USA mit Kosten in Höhe von schätzungsweise 3,5 Milliarden US-Dollar (3).
  • In Grossbritannien entfallen 1 % bis 3 % aller Arztbesuche auf Harnwegsinfekte (4). Die Prävalenz hängt in hohem Masse von Alter und Geschlecht ab. Stellt sich eine Patientin mit den typischen Symptomen beim Hausarzt vor, liegt die Wahrscheinlichkeit für einen Harnwegsinfekt bei 50 % bis 80 % (5, 6).
  • Besonders anfällig für Harnwegsinfekte sind junge, sexuell aktive Frauen. Bis zu 50 % aller erwachsenen Frauen geben an, mindestens einmal im Leben von einem Harnwegsinfekt betroffen gewesen zu sein. Bei 15 % aller Frauen tritt jedes Jahr ein Harnwegsinfekt auf, und ca. 25 % klagen über häufige Rezidive (7).
  • Bei Männern unter 50 treten Harnwegsinfekte nur ausgesprochen selten auf. Bedingt durch Prostataerkrankungen nimmt die Inzidenz jedoch mit dem Alter zu.
  • Bei Männern, Kindern, älteren Personen und Schwangeren besteht ein erhöhtes Komplikationsrisiko. Die frühzeitige Behandlung kann eine schnellere Linderung der Symptome bringen und das Risiko von Komplikationen mindern (8, 9)
Urinary Tract Infection

Die meisten Erreger dringen über die Harnröhre in die Harnwege ein und steigen auf diesem Weg zur Blase auf. Bei Frauen begünstigen die Kürze der Harnröhre, die Besiedelung der Perinealregion mit gramnegativen Erregern aus dem Darm und die Einführung von Keimen beim Geschlechtsverkehr diesen Aufstieg.

Ein hämatogener Infektionsweg ist bei ansonsten gesunden Menschen eher selten, kann jedoch bei chronisch erkrankten oder unter Immunsuppressiva stehenden Patienten auftreten. Eine direkte Infektion aus dem Peritoneum oder dem Darm ist nicht sehr häufig.

Mechanismus
Risikofaktoren
Erleichterter Aufstieg der Erreger
  • Weibliche Anatomie
  • Einsatz urologischer Instrumente (z. B. Katheter)
  • Vesiko-ureteraler Reflux
  • Geschlechtsverkehr (Frauen und homosexuelle Männer)

Harnwegsobstruktion
  • Harnsteine, Tumor, Striktur
  • Schwangerschaft
  • Prostataerkrankungen
  • Neurogene Blasendysfunktion
  • Anomalien der Harnwege 
  • Verminderte oder fehlende Urinproduktion (z. B. bei Dialysepatienten)
Versagen der Immunabwehr
  • Diabetes
  • Immunschwäche
  • Immunsuppressive Therapie
  • Anwendung von Diaphragma oder Spermiziden
  • Niedriger Östrogenspiegel
Sonstige Faktoren
  • Analgetikamissbrauch
  • Bakterielle Virulenz
  • Genetische Faktoren (z. B. nichtsekretorischer Blutgruppenphänotyp)

Risikofaktoren für Harnwegsinfekte (1, 7)

Häufig auftretende Mikroorganismen

Die häufigsten Verursacher von Harnwegsinfekten sind gramnegative Keime. Bei 75 % bis 95 % der ausserhalb des Krankenhauses sowie bei bis zu 50 % der im Krankenhaus infizierten Patienten liegt eine Infektion durch Escherichia coli vor. Als weitere relevante Erreger sind Proteus und Klebsiella zu nennen (10, 11).

Bei jungen, sexuell aktiven Frauen stellen sexuell übertragbare Erreger wie Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae und Herpes-simplex-Viren einen wesentlichen ätiologischen Faktor dar.

Candida albicans und weitere Pilzarten treten insbesondere bei Diabetikern, katheterisierten Patienten sowie bei Patienten unter Immunsuppressiva oder unter Breitbandantibiotika als Verursacher von Harnwegsinfekten auf.

Urinary Tract Infection

Die körperliche Untersuchung gestattet weder eine zuverlässige Diagnose noch eine eindeutige Lokalisierung von Harnwegsinfekten. Es gibt keine zuverlässigen Zeichen, die eine Unterscheidung zwischen Infektionen der oberen und solchen der unteren Harnwege gestatten würden. Viele Patienten mit einer signifikanten Bakteriurie zeigen sogar überhaupt keine Symptome. Bei den meisten der von einer akuten Dysurie und Pollakisurie betroffenen Frauen besteht ein Harnwegsinfekt, auch wenn nur bei 60 % bis 70 % dieser Frauen eine signifikante Bakteriurie vorliegt.

Als spezielle Patientengruppen sind Kinder (Fehlbildungen der Harnwege?), Schwangere (asymptomatische Bakteriurie?) und Männer (Prostataerkrankungen?) zu nennen.

Hinweisende Symptome (10, 12)

  • Dysurie und/oder Polyurie
  • Pollakisurie (Frequency-Urgency-Syndrom)
  • Suprapubischer Schmerz
  • Hämaturie
  • Fieber, Flankenschmerz, Übelkeit, Erbrechen (können auf Infektionen der oberen Harnwege hinweisen) 

Urinanalyse und andere Untersuchungen

Bei Frauen mit Symptomen einer akuten unkomplizierten Zystitis ermöglichen Combur-Test® Urinteststreifen mit Testfeldern für Leukozyten, Nitrit und Erythrozyten den Nachweis einer Harnwegsinfektion mit einer Spezifität von über 90 %. Die Anlage einer Urinkultur ist üblicherweise nicht erforderlich.

Alle sonstigen Patienten bedürfen anderer Diagnosetechniken, z. B. Urinkultur mit Empfindlichkeitsprüfung, mikroskopische Analyse und letztlich die Untersuchung auf mögliche prädisponierende Faktoren.

Urinkultur

Zwar stellt die Urinkultur mit Empfindlichkeitsprüfung das Standardverfahren für den Nachweis einer Bakteriurie dar (13, 14), doch handelt es sich dabei um ein zeitaufwändiges und teures Verfahren, das zudem ein speziell ausgestattetes Labor erfordert. Uricult® und Uricult® plus ermöglichen nicht nur eine schnelle, mühelose und zuverlässige Bestimmung der Keimzahlen in der Arztpraxis oder im Krankenhaus (15), sie eignen sich auch für die Einsendung der Probe in das bakteriologische Labor.

Um Kontaminationen zu vermeiden, ist grösster Wert auf die die gewissenhafte Anwendung adäquater Urinsammeltechniken zu legen. Bei Harnwegsinfekten liegt der verursachende Keim meist in Monokultur vor. Der Nachweis einer Mischkultur im Urin ist üblicherweise ein Indiz für eine Kontamination. In mittels einer suprapubischen Punktion oder durch einen Blasenkatheter gewonnenen Urinproben reichen schon kleine Keimzahlen für den Nachweis eines Harnwegsinfekts.

Diagnosealgorithmus (12)

Diagnostic algorithm (12) Details view

* Urethrales Syndrom bezeichnet einen Symptomkomplex aus Pollakisurie, Dysurie, Harndrang und suprapubischen Beschwerden ohne jeglichen objektiven urologisch-pathologischen Befund, der oftmals irrtümlich bei Frauen mit einer niedrigen Zahl uropathogener Keime diagnostiziert wird. Bei den meisten dieser Frauen führt eine geeignete Antibiotikatherapie zum Behandlungserfolg.

Urinary Tract Infection

Vorsorgeuntersuchung

Bei Schwangeren wird in der 12. bis 16. Schwangerschaftswoche (bzw. bei der ersten pränatalen Vorstellung, sollte diese erst später im Schwangerschaftsverlauf erfolgen) eine vorsorgliche Untersuchung auf asymptomatische Bakteriurie empfohlen. Von einer vorsorglichen Untersuchung von Männern und nicht schwangeren Frauen auf asymptomatische Bakteriurie ist abzuraten (16, 17). In der Schwangerschaft lässt sich bei einem positiven Urinanalysebefund mit hoher Sicherheit die definitive Diagnose „asymptomatische Bakteriurie“ stellen, wohingegen ein negativer Urinanalysebefund diese Diagnose eindeutig ausschliesst (18).

Allgemeine Präventionsmassnahmen

Die folgenden allgemeinen Präventionsmassnahmen ermöglichen es jedermann, sein individuelles Risiko für Harnwegsinfekte zu reduzieren (19):

  • Nehmen Sie grosse Mengen Flüssigkeit auf, insbesondere Wasser. Die Aufnahme von Wasser führt dazu, dass Erreger aus den Harnwegen gespült werden, bevor sie eine Infektion auslösen können.
  • Reinigen Sie den Genitalbereich vor dem Geschlechtsverkehr, und lassen Sie nach dem Geschlechtsverkehr Wasser.
  • Wischen Sie von vorne nach hinten. Auf diese Weise verhindern Sie nach dem Wasserlassen und dem Stuhlgang, dass Erreger aus dem Analbereich in die Scheide und in die Harnröhre eindringen.
  • Vermeiden Sie die Verwendung potenziell reizender Intimhygieneprodukte. Die Anwendung von Deodorants, Hygienesprays und anderer Intimhygieneprodukte (z. B. Sitzbäder, Intimduschen und Puder) im Genitalbereich kann Reizungen der Harnröhre hervorrufen.

Die Behandlung einer unkomplizierten Zystitis oder einer Pyelonephritis führt üblicherweise zur vollständigen Genesung, und ein einmaliger Harnwegsinfekt bedarf im Allgemeinen keiner Nachsorge. Patienten mit chronischen oder rezidivierenden Harnwegsinfekten müssen jedoch in ein Nachsorgeschema eingebunden werden, da bei diesen die Gefahr besteht, dass sich der Harnwegsinfekt zu einer Pyelonephritis auswächst. Letztere führt in 10 % bis 25 % der Fälle zu einer Bakteriämie. Bei jungen Mädchen können rezidivierende Harnwegsinfekte darüber hinaus auf Fehlbildungen der Harnwege zurückzuführen sein.

Bei Diabetikern und Schwangeren, aber auch bei Patienten mit Paraplegie sind nach Abschluss der Antibiotikatherapie Nachsorgeuntersuchungen anzusetzen um sicherzustellen, dass der Urin keine Keime mehr aufweist (24-27).

Risikofaktoren (1, 7)

  • Verschiedene Faktoren und Zeichen können auf ein erhöhtes Risiko für Harnwegsinfekte schliessen lassen:
  • Schwangerschaft: Eine Bakteriurie führt bei Schwangeren oftmals zu einem Harnwegsinfekt. Bakteriurie und Harnwegsinfekte gehen mit einer erhöhten Prävalenz von Neugeborenensterblichkeit und Frühgeburten einher (28, 29)
  • Geschlechtsverkehr und die Verwendung von Spermiziden, die Veränderungen der normalen Bakterienflora in der Scheide bewirken
  • Obstruktionen der Harnwege, z. B. Symptome und Zeichen einer Prostatahypertrophie
  • Erkrankungen, die zu einer neurogenen Blasendysfunktion führen, z. B. Multiple Sklerose und Diabetes
  • Vesiko-ureteraler Reflux bei Kindern

Tests und Untersuchungsverfahren

  • Urinanalyse (Combur-Test® Urinteststreifen) mit Testfeldern für Leukozyten, Nitrit und Erythrozyten als Schnelltest für alle nachzusorgenden Harnwegsinfektpatienten
  • Urinkultur mit Empfindlichkeitsprüfung (Uricult® und Uricult® plus) ein bis zwei Wochen nach Abschluss der Therapie bei Schwangeren, Kindern und weiterhin symptomatischen Patienten sowie bei Patienten, für die eine Suppressionstherapie in Betracht gezogen wird. Bei allen anderen Patienten ist die Anlage einer Urinkultur als Nachsorgemassnahme optional.
  • Abdomineller Ultraschall zur Beurteilung des renalen Systems (Nieren, Harnleiter, Blase) und der Prostata
  • Bei Kindern, Männern und Frauen mit häufigen Rezidiven oder unüblichen Symptomen kann eine i.v.-Pyelographie oder ein Miktionszystourethrogramm in Erwägung gezogen werden
  1. National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse http://www.kidney.niddk.nih.gov, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases http://www.niddk.nih.gov, National Institutes of Health http://www.nih.gov, NIH Publication No. 07–2097, December 2005.
  2. National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention. Ambulatory Care Visits to Physician Offices, Hospital Outpatient Departments, and Emergency Departments: United States, 1999-2000. Hyattsville, MD: U.S. Dept. of Health and Human Services, 2004.
  3. ACOG Practice Bulletin No. 91: Treatment of urinary tract infections in nonpregnant women. Obstet Gynecol 2008; 111:785-794.
  4. MeReC Bulletin. The management of common infections in primary care. http://www.npc.co.uk, 2006; visited June 25, 2010.
  5. van der Linden MW, Westert GP, de Bakker DH, Schellevis FG. Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Tweede Nationale Studie naar ziekten en bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.
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