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Antikoagulationstherapie-Überwachung

 Anticoagulation Monitoring Therapy

Viele Patienten mit einem erhöhten Risiko für eine venöse oder systemische Thromboembolie bedürfen einer Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Sobald die gewünschte Gerinnung mittels oraler Medikation eingestellt wurde, gilt es, diese aufrecht zu erhalten, da nur so der angestrebte Nutzen für den Patienten erreicht wird (1, 2). Bei Aufnahme der Therapie mit VKA sind eine engmaschige Überwachung und eine regelmässige Dosisanpassung erforderlich, um die Gerinnung optimal einzustellen (3). Im weiteren Verlauf empfiehlt sich eine regelmässige Kontrolle der Erhaltungsdosis.


Herausforderungen

Thromboembolische Erkrankungen stellen eine relevante Gesundheitsgefährdung und damit eine Herausforderung für das Gesundheitssystem dar.

  • Aufgrund der inhärenten Gefahr einer Thromboembolie ist die atriale Fibrillation einer der wesentlichen Risikofaktoren für den ischämischen Hirninfarkt (Schlaganfall). So ist das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit nichtrheumatischem Vorhofflimmern um das bis zu Siebenfache erhöht, wobei das Risiko mit dem Alter zunimmt (4, 5).
  • Etwa 6 % aller Patienten mit einer tiefen Venenthrombose und etwa 12 % aller Patienten mit einer Lungenembolie versterben innerhalb eines Monats nach Diagnosestellung (6).
  • Im Jahr 2005 verursachten venöse Thromboembolien allein im Vereinigten Königreich Kosten in Höhe von schätzungsweise 950 Millionen Euro, wobei dieser Betrag bei Berücksichtigung langfristiger Folgeerkrankungen noch höher ausfällt (7, 8).
  • Auch wenn die aktuellen Leitlinien hinsichtlich der Indikationen für eine Behandlung klare und eindeutige Aussagen treffen, zögern Ärzte wie Patienten oftmals, eine orale Antikoagulationstherapie aufzunehmen. Faktisch zeigen die meisten Studien – insbesondere solche zur atrialen Fibrillation – eine zu geringe Nutzung dieser effektiven Behandlungsform, und dies ungeachtet des für den jeweiligen Patienten eingeschlagenen Therapiepfads (9-12).

Die auf der langjährigen Erfahrung von Roche auf dem Gebiet der Gerinnungsüberwachung basierende CoaguChek® Geräteserie bietet Ärzten und Patienten eine sinnvolle Alternative zu herkömmlichen Verfahren für die Bestimmung der Gerinnung. Diese anwendungsfreundlichen und zuverlässigen Geräte bieten Ärzten und Patienten bei maximalem Komfort sämtliche Vorzüge einer engmaschigen Überwachung der INR, namentlich die Einhaltung einer optimalen Gerinnung.

 Anticoagulation Monitoring Therapy

Die orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) soll das Auftreten oder die Zunahme von Thromben unterbinden. VKA binden an die Enzyme Vitamin-K-Epoxid-Reduktase und Vitamin-K-Reduktase und blockieren diese so. Diese Enzyme sind für die chemische Reduktion von oxidiertem Vitamin K unverzichtbar (3).

Die drei wichtigsten VKA sind (3):

  • Phenprocoumon (Marcumar®; Falithrom®)
  • Acenocumarol (Sintrom®)
  • Warfarin (Coumadin®)

Anmerkungen:

  • In manchen Ländern wird Warfarin verwendet, in andere hingegen werden bevorzugt andere VKA wie Acenocumarol oder Phenprocoumon eingesetzt. Diese besitzen eine kürzere (Acenocoumarol) bzw. längere (Phenprocoumon) Halbwertszeit und können somit nicht ohne Weiteres für oder durch Warfarin substituiert werden.
  • In manchen Ländern sind generische VKA auf dem Markt. Auch diese können nicht ohne Weiteres für oder durch Warfarin substituiert werden.
  • VKA können oral verabreicht werden. Sie zeichnen sich durch ein kleines therapeutisches Fenster und einen langsamen Wirkungseintritt aus, außerdem können sie eine unvorhersagbare Pharmakologie aufweisen. Auch gehen viele Nahrungsmittel und Wirkstoffe Wechselwirkungen mit VKA ein. Dies alles hat zur Folge, dass die Behandlung mit VKA regelmässiger Blutuntersuchungen und Dosisanpassungen bedarf, um eine optimale Gerinnung aufrechtzuerhalten (3).

Relevante Indikationen für eine orale Antikoagulationstherapie

Zwar stellt die Hämostase eine unverzichtbare Grundvoraussetzung für das Leben dar, doch birgt die pathologische Bildung von Thromben substanzielle Gesundheitsrisiken. Die nachstehende Aufstellung führt die wesentlichen Indikationen für die Aufnahme einer Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) auf (3, 13-15).Mechanischer Herzklappenersatz

  • Atriale Fibrillation
  • Venöse Thromboembolie, d. h. tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie
  • Myokardinfarkt
  • Akuter ischämischer Hirninfarkt (Schlaganfall)

Oral verabreichte Antikoagulanzien eignen sich für die primäre und sekundäre Prävention venöser Thromboembolien, die Prävention systemischer Thromboembolien bei Patienten mit Herzklappenersatz oder atrialer Fibrillation, die Prävention des akuten Myokardinfarkts (AMI) bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit und anderen Patienten mit erhöhtem Risiko, die Prävention des ischämischen Hirninfarkts und rezidivierender Infarkte sowie zur Reduktion der Mortalität bei AMI-Patienten.

Ärzte verordnen Warfarin nur zögerlich, teils weil sie befürchten, dass dieser Wirkstoff Blutungen verursacht. Um Blutungen zu vermeiden, müssen Patienten unter Warfarin engmaschig überwacht werden. Warfarin bewirkt erwiesenermassen eine signifikante Reduktion des Schlaganfallrisikos, wobei für diese und verwandte Indikationen eine moderate Absenkung der Gerinnung auf eine zwischen 2,0 und 3,0 liegende INR empfohlen wird (16).

VKA werden zwar bereits seit fast 60 Jahren eingesetzt, erfordern aufgrund des individuellen Ansprechens jedes einzelnen Patienten sowie etwaiger Wechselwirkungen mit anderen Wirkstoffen oder Nahrungsmitteln auch in der heutigen Zeit nach wie vor eine engmaschige Überwachung (3). Damit sich Risiken und Nutzen einer Warfarin-Therapie die Waage halten, muss die INR gewissenhaft überwacht und innerhalb des therapeutischen Bereichs (maximierter Nutzen, minimierte Risiken der Antikoagulationstherapie) gehalten werden.

Möglichkeiten der Patientenüberwachung

Die Überwachung von Patienten unter Warfarin kann auf verschiedenste Art erfolgen.

Konventionelle Routineüberwachung

Die Untersuchung der Blutprobe erfolgt durch ein herkömmliches Labor. Die Interpretation der Ergebnisse und die Anpassung der Behandlung obliegen in vollem Umfang dem Arzt. Die Unannehmlichkeiten der konventionellen Routineüberwachung können sich nachteilig auf die Therapietreue des Patienten und in der Folge auf seine Gesundheit auswirken:

  • Einschränkungen des persönlichen Komforts
  • Potenzielle Fehlerquellen bei der (Prä-)Analytik, beispielsweise Abweichungen zwischen verschiedenen Analysesystemen (17).
  • Arbeits-, Ressourcen- und Zeitaufwand für Patient und Arzt
  • Notwendigkeit mehrmaliger Vorstellung für Dosisanpassungen
  • Weitere separate Vorstellungen des Patienten beim Blutlabor für die Blutabnahme samt anschliessendem Warten auf die Ergebnisse
  • Belastung des Patienten bei der Bewältigung seines Alltags
  • Eingeschränkte Unabhängigkeit des Patienten (keine Eigenverantwortung)
  • Verzögerung ggf. erforderlicher Therapieanpassungen, wodurch es zu einer ausserhalb des therapeutischen Bereichs liegenden Gerinnung kommen und dem Patienten die Gefahr einer Thromboembolie entstehen kann

Ambulante Bestimmung der Gerinnung

Die Bestimmung der Gerinnung erfolgt in der Praxis des Hausarztes oder in einer auf die effektive Antikoagulationsbehandlung spezialisierten Einrichtung. Diese Variante zielt primär darauf ab, die Gerinnung innerhalb des therapeutischen Bereichs zu halten und unerwünschte Nebenwirkungen zu minimieren. Bei dieser Form der Patientenüberwachung empfiehlt sich der Einsatz eines Point-of-Care-Geräts, mit dem sich die INR sofort und an Ort und Stelle bestimmen lässt.

Patientenselbstmessung

Geeignete Patienten können durch gründliche Unterweisung in die Lage versetzt werden, ihre INR zu Hause und auch unterwegs (z. B. auf Reisen) selbst zu bestimmen. Bei dieser Variante übernimmt der Patient lediglich die Bestimmung der INR – Dosisentscheidungen bleiben weiterhin dem behandelnden Arzt vorbehalten. Dieser Ansatz, bei dem der Patient die Messung Zuhause mithilfe eines Point-Care-Geräts vornimmt, allfällige Anpassungenn der Dosierung jedoch durch den Arzt zu erfolgen haben.

Patientenselbstmanagement

Nach weiterer Unterweisung kann der Patient zusätzlich zur eigenverantwortlichen Überwachung der INR mittels Point-of-Care-Testing auch – innerhalb gewisser Grenzen – die Anpassung der VKA-Dosierung auf Grundlage der ermittelten INR-Werte übernehmen. Dieser Ansatz ist in Deutschland weit verbreitet (mehr als 160.000 Patienten). Die Patienten stehen weiterhin in regelmäßigem Kontakt mit ihrem Arzt und können sich bei Problemen oder Fragen jederzeit an ihn wenden.

Häufigkeit der Kontrollen: Häufigere Kontrollen bringen größere Sicherheit für den Patienten

Je nach Art und Darreichungsform kann es mehrere Tage dauern, bis VKA tatsächlich Wirkung zeigen, weshalb insbesondere bei Aufnahme der Behandlung eine regelmässige Bestimmung der INR erforderlich ist:

  • Bei hospitalisierten Patienten üblicherweise täglich
  • Bei Behandlung durch den Hausarzt nach Ermessung und Präferenzen des Arztes
  • Bei eher stabilisierten Patienten werden die folgenden Kontrollintervalle empfohlen (18):
  • Vier Wochen (stabile Patienten)
  • Zwei Wochen (instabile Patienten)
  • Häufiger: Eine von Heneghan et al. durchgeführte Metaanalyse gelangte zu folgenden Erkenntnissen (19): Bei wöchentlicher Kontrolle bleiben 85 % aller Patienten innerhalb des therapeutischen Bereichs, wohingegen dies bei monatlicher Kontrolle nur bei 50 % aller Patienten der Fall ist.

Die Leitlinien der International Self-Monitoring Association for oral Anticoagulation (ISMAA) empfehlen bei Patientenselbstmessung oder -betreuung eine wöchentliche Kontrolle der Gerinnung. Die Leitlinien der jeweiligen Einrichtung oder der Zustand des jeweiligen Patienten rechtfertigen möglicherweise auch ein größeres Intervall zwischen den einzelnen Kontrollen (20).

 

Weekly testing increases time in therapeutic range(19)

Weekly testing increases time in therapeutic range(19)

 Anticoagulation Monitoring Therapy

Bei angemessener Unterweisung sind nicht nur Ärzte und medizinisches Fachpersonal, sondern auch Patienten und deren Familienangehörige in der Lage, eine zuverlässige Bestimmung der Gerinnung und ggf. eine entsprechende Anpassung der Medikation durchzuführen (20). Bei diesen Patienten erweist sich die Selbstmessung oder -betreuung als kostengünstige Option, die zu mindestens ebenso guten Behandlungsergebnissen führt wie die konventionelle Bestimmung der INR in einer spezialisierten Einrichtung (17, 19, 21-24).

Klinischer Nutzen

Studien belegen, dass die Selbstmessung der INR mit einer gesteigerten Effektivität der oralen Antikoagulation einhergeht:

  • INR-Messwerte liegen innerhalb von Minuten vor, Anpassungen der VKA-Dosierung können sofort erfolgen.INR-Messwerte liegen innerhalb von Minuten vor, Anpassungen der VKA-Dosierung können sofort erfolgen.
  • Signifikante Verbesserung der Qualität der oralen Antikoagulation, bessere Therapieanpassungen und geringere Fluktuationen des INR-Werts (25).
  • Höherer Anteil innerhalb des therapeutischen Bereichs liegender INR-Werte, was mit einer Reduktion der Anzahl thromboembolischer Ereignisse und größerer Blutungen und damit auch einer Reduktion der Mortalität korreliert (19, 23-27).
relative risk reduction in patient self-testing and self-management vs. usual care

Relative risk reduction in patient self-testing and self-management vs. usual care

 

Die Patientenselbstmessung zeigt eine im Vergleich zur konventionellen Versorgung signifikante Reduktion bei Mortalität (19 %), Blutungen (44 %) und thromboembolischen Ereignissen (43 %), wobei diese Reduktion bei Patientenselbstbetreuung sogar noch stärker ausfällt (19).

  • Reduktion der Anzahl und Dauer von Krankenhausaufenthalten (28)
  • Unabhängigkeit von landes- und herstellerspezifischen Reagenzien
  • Grössere Sicherheit bei Änderungen der Lebensumstände (20)
  • Erwiesener langfristiger Kostenvorteil für das Gesundheitssystem (29, 30)

Vorzüge für den Arzt

  • Keine aufwändige Blutabnahme erforderlich: Die Bestimmung der INR erfordert nur einen Tropfen Kapillarblut. Die Ergebnisse können sofort und an Ort und Stelle besprochen, etwaige Anpassungen der Dosis direkt vorgenommen werden.
  • Nur eine Vorstellung: Kein Zeitverlust durch das Einsenden der Proben und das Warten auf die Ergebnisse. Der Patient muss sich für eine Kontrolle nur einmal vorstellen, was auch den administrativen Aufwand reduziert.
  • Der Patient fühlt sich kompetent betreut und ist mit dem Ergebnis seines Arztbesuchs zufriedener, was sich in einer verbesserten Therapietreue und einem vertrauensvollen Arzt-Patient-Verhältnis niederschlägt.
  • Die INR-Bestimmung erfolgt jedesmal mit demselben Gerät oder einem Gerät derselben Geräteserie, die Ergebnisse unterliegen somit keinerlei verfahrens- oder reagenzienbedingten Abweichungen (27). Das Ergebnis kann unmittelbar mit früheren Ergebnissen verglichen werden, wodurch Veränderungen sofort ins Auge fallen und die Therapie mit sofortiger Wirkung angepasst werden kann.

Vorzüge für den Patienten

Selbstmessung und Selbstbetreuung bieten dem Patienten eine Vielzahl von Vorzügen, die zu einer signifikanten Verbesserung der Lebensqualität führen.

  • Grössere Unabhängigkeit für den Patienten, beispielsweise durch den Wegfall unnötiger Arztbesuche mit ihren Begleitumständen (z. B. Freistellung von der Arbeit). Auch Reisen wird deutlich einfacher (21, 31).
  • Der Patient fühlt sich stärker an der Behandlung seiner Erkrankung beteiligt, was sich positiv auf die Therapietreue auswirkt (32).
  • Die Abnahme der Blutprobe erfolgt nahezu schmerzfrei, und anders als bei einer venösen Blutprobe wird nur eine winzige Menge benötigt: Ein kleiner Tropfen aus der Fingerbeere genügt voll und ganz!

Point-of-Care-Testing – Vertrauen ist der Schlüssel zum Therapieerfolg

Das kleine und leichte CoaguChek® XS System wurde speziell für die Patientenselbstmessung und Patientenselbstbetreuung entwickelt. Das CoaguChek® XS Plus System für den Arzt besitzt dieselben Leistungsmerkmale wie das CoaguChek® XS System, ist darüber hinaus jedoch mit umfangreicheren Funktionen für die Qualitätskontrolle und mit Datenverwaltungsoptionen ausgestattet. Das CoaguChek® XS Pro System sichert durch eine exklusive hochentwickelte Technologie die Genauigkeit der Quick- bzw. INR-Werte und entspricht mit dem neuen Barcodescanner für die Identifizierung von Patient und/oder Bediener den Bedürfnissen des ärztlichen bzw. medizinischen Personals am Point-of-Care.

  1. Ansell J, Hirsh J, Poller L, Bussey H, Jacobson A, Hylek E. The pharmacology and management of the vitamin K antagonists: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:204S-233S.
  2. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation 2006; 114:e257-354.
  3. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:160S-198S.
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  5. Friberg J, Scharling H, Gadsboll N, Truelsen T, Jensen GB. Comparison of the impact of atrial fibrillation on the risk of stroke and cardiovascular death in women versus men (The Copenhagen City Heart Study). Am J Cardiol 2004; 94:889-894.
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